Photo credit: Prabhu Krishna Ravilla
I ricercatori hanno riscontrato un elevato grado di concordanza tra le decisioni di invio a specialisti per la cataratta, basate su immagini acquisite da smartphone e analizzate a distanza, e quelle prese da oftalmologi, che visitano i pazienti di persona presso i centri oculistici rurali.
Questa scoperta potrebbe consentire agli operatori sanitari di individuare cataratta, pterigio (una crescita carnosa sulla parte bianca dell’occhio) e altre malattie oculari nelle persone che vivono in zone rurali remote e che hanno difficoltà a recarsi da un oculista, a causa di barriere geografiche, età avanzata o problemi di salute.
Il dottor Prabhu Krishna Ravilla, medico presso l’Aravind Eye Hospital di Madurai, in India, ha dichiarato al 44 ° Congresso della Società Europea di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva (ESCRS) che i risultati dello studio potrebbero svolgere un ruolo importante nell’affrontare la cataratta e prevenire la cecità in futuro [1].
“La cataratta è ancora la principale causa di cecità a livello globale, colpendo quasi 100 milioni di persone in tutto il mondo, e ha un impatto sproporzionato sui paesi con risorse limitate, dove l’accesso agli specialisti oculistici è gravemente ridotto”, ha affermato.
In India e in paesi simili, il modello principale per raggiungere le comunità rurali è stato a lungo quello dei “campi oculistici”, cliniche mobili temporanee in cui gli oftalmologi si recano dagli ospedali urbani nelle zone rurali in date prestabilite. Ma questo modello presenta seri limiti: è costoso, logisticamente complesso, dipende interamente dalla disponibilità di specialisti e raggiunge solo una piccola parte di coloro che ne avrebbero bisogno.
Un precedente studio dell’Aravind Eye Hospital ha rilevato che le campagne di screening oculistico hanno raggiunto solo il 7% dei residenti delle zone rurali interessate, con un calo dell’80% delle presenze per coloro che vivevano a più di tre chilometri di distanza; inoltre, tra coloro che non si sono presentati, un terzo necessitava di un intervento di cataratta. Le donne, gli anziani e le comunità più povere sono i gruppi più svantaggiati. La pandemia di COVID-19 ha ulteriormente peggiorato la situazione, interrompendo completamente le attività di sensibilizzazione.
Il dottor Ravilla e i suoi colleghi hanno sviluppato un piccolo accessorio portatile che si aggancia a uno smartphone Android. Contiene una lente per ingrandire la parte anteriore dell’occhio, due piccoli LED bianchi alimentati dal telefono e un endoscopio in silicone che si appoggia comodamente all’orbita oculare del paziente, bloccando la luce ambientale e mantenendo una distanza fissa e costante dall’occhio. Il dispositivo è prodotto in India ed è economico, costando meno di 150 sterline, telefono incluso [vedi immagini allegate]. È abbinato a un’app mobile utilizzata per la telemedicina in aree con bassa larghezza di banda ed è disponibile in inglese e tamil.
“Abbiamo ipotizzato che un dispositivo di imaging per smartphone economico e facile da usare potesse consentire agli operatori sanitari di comunità – persone con una formazione oftalmica minima – di acquisire immagini oculari di qualità diagnostica sul campo, che potrebbero poi essere esaminate a distanza dagli oftalmologi. Ciò eliminerebbe la necessità della presenza fisica di uno specialista a ogni screening”, ha affermato.
Dopo tre ore di formazione, gli operatori sanitari di comunità (CHW) hanno visitato 1093 pazienti in 19 campi oculistici rurali in cinque città vicino a Pondicherry, nel Tamil Nadu (Chengam, Tiruvannamalai, Cheyyar, Arani e Cuddalore), concentrandosi sui villaggi rurali circostanti. Le diagnosi e le decisioni relative all’eventuale invio a specialisti sono state formulate da oftalmologi a distanza e successivamente confrontate con quelle degli oftalmologi che hanno visitato i pazienti di persona negli stessi campi oculistici.
“Il dato clinicamente più rilevante è stato che, quando l’oftalmologo a distanza ha esaminato le immagini acquisite tramite smartphone e il medico presente di persona al campo oculistico ha deciso in modo indipendente se un paziente necessitasse di essere indirizzato in ospedale per ulteriori cure, i due medici si sono trovati d’accordo in 96 casi su 100”, ha affermato il dottor Ravilla.
C’è stata una sostanziale concordanza tra i due medici sulla diagnosi di cataratta – concordavano nell’89% dei casi – cataratta matura (96%), cataratta immatura (85%), assenza di cataratta, descritta come cristallino trasparente (89%), e pseudofachia (identificazione di occhi che avevano già un impianto di lente intraoculare) (97%). C’è stata una concordanza moderata sulla pterigi (94%). Gli operatori sanitari di comunità hanno imparato rapidamente a esaminare ciascun occhio in meno di 2,5 minuti e la concordanza tra i medici è aumentata con la qualità delle immagini.
“Questi risultati mettono in discussione l’assunto che la presenza di uno specialista sia necessaria per uno screening accurato della cataratta. Suggeriscono un modello in cui il tempo di un oftalmologo qualificato viene utilizzato per la diagnosi e il processo decisionale – laddove è più prezioso – piuttosto che per gli spostamenti e la visita di persona”, ha affermato il dottor Ravilla. “Per i pazienti, in particolare nelle comunità rurali e svantaggiate, lo screening a domicilio diventa una possibilità concreta.”
“Per i responsabili politici e i pianificatori della sanità pubblica, offre una potenziale soluzione per ampliare lo screening della cataratta senza un aumento proporzionale del personale specializzato. La piattaforma si integra con le infrastrutture esistenti degli operatori sanitari di comunità, funziona anche in ambienti a bassa larghezza di banda e ha dimostrato di essere ben accetta dai pazienti. È inoltre compatibile con i futuri sistemi di classificazione basati sull’intelligenza artificiale, che potrebbero in futuro ridurre la dipendenza dalla valutazione a distanza da parte di oftalmologi per il triage iniziale.”
I ricercatori prevedono ulteriori indagini, tra cui l’aggiunta di immagini a fascio di luce pulsata e a luce blu o con pupilla dilatata per migliorare l’accuratezza diagnostica; queste sono incluse nell’esame oculistico completo, considerato il gold standard per la diagnosi di cataratta e altri problemi oculari. Prevedono inoltre di esplorare la classificazione della cataratta assistita dall’intelligenza artificiale e di valutare l’efficacia e la generalizzabilità della piattaforma in contesti geografici e culturali diversi da quelli rurali dell’India meridionale.
Al momento, i risultati potrebbero non essere generalizzabili ad altri contesti e sono necessarie ulteriori ricerche per verificare se la tecnologia possa essere applicata e diffusa più ampiamente in tutto il mondo, in aree con accesso limitato alle cure oculistiche, tra cui le Americhe, l’Asia, l’Africa, le zone rurali d’Europa, ecc.
Lo studio non confronta la valutazione a distanza effettuata dai medici del campo oculistico che utilizzavano torce tascabili con il gold standard in cui un oftalmologo è “mascherato” per evitare qualsiasi pregiudizio e utilizza la lampada a fessura, più precisa; pertanto, si possono trarre conclusioni limitate. Altri limiti includono il fatto che la piattaforma ha funzionato meno bene per le diagnosi non relative al cristallino, come pterigio, difetti di rifrazione e opacità corneale; inoltre, i medici del campo oculistico a volte esaminavano gli occhi dopo la dilatazione della pupilla, mentre gli operatori sanitari di comunità acquisivano le immagini prima della dilatazione, il che potrebbe aver limitato la capacità degli oftalmologi a distanza di valutare la gravità della cataratta.
Tra i punti di forza dello studio figurano l’ampio campione rappresentativo della realtà, la formazione minima a cui erano sottoposti gli operatori sanitari di comunità, il che rende i risultati più generalizzabili, e la progettazione della tecnologia tenendo conto del contesto locale, della capacità produttiva e dell’accessibilità economica. Lo studio è stato realizzato in collaborazione tra la Johns Hopkins University negli Stati Uniti e l’Aravind Eye Care System.
Il presidente dell’ESCRS, il professor Burkhard Dick, a capo del dipartimento di oftalmologia dell’Ospedale oftalmico universitario di Bochum, in Germania, che non ha partecipato alla ricerca, ha dichiarato: “Questo è un approccio promettente per le regioni svantaggiate, dove l’accesso agli oftalmologi può essere limitato, ed è un esempio di come l’ESCRS incoraggi la ricerca che indaga la fattibilità di raggiungere i pazienti che hanno difficoltà a consultare un oftalmologo nelle cliniche convenzionali.
“L’elevato livello di concordanza nelle decisioni di invio è incoraggiante. Non deve essere considerato un sostituto di un esame oftalmologico completo, soprattutto perché il confronto di persona in questo studio si basava su valutazioni condotte in campi oculistici rurali e le prestazioni sono risultate inferiori per alcune patologie non del cristallino. Tuttavia, come strumento di screening e triage attentamente gestito, potrebbe consentire agli oftalmologi di mettere a frutto la propria esperienza a distanza e aiutare più persone ad accedere a una valutazione e a un trattamento tempestivi della cataratta. Ulteriori ricerche in altri contesti saranno ora importanti per stabilire quanto ampiamente questo approccio possa essere applicato.”
[1] Abstract FP08.01, ‘Decentralizing cataract screening: validation of a novel smartphone-based anterior segment imaging system for remote diagnosis of anterior segment eye disease’, by Prabhu Krishna Ravilla et al,