“A oggi mancano le condizioni necessarie e sufficienti per poter far avanzare il processo di approvazione degli schemi di intese preliminari per l’attribuzione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia nella materia «tutela della salute – coordinamento della finanza pubblica».”
Tonino Aceti, presidente di Salutequità, “laboratorio italiano” per l’analisi dell’andamento e dell’attuazione delle politiche sanitarie e sociali e per la loro innovazione, con particolare riguardo ai principio dell’equità, ha illustrato l’analisi durante l’audizione alla commissione Affari Costituzionali della Camera dei Deputati sugli schemi di intesa preliminare tra il Governo della Repubblica italiana e le Regioni Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto, per l’attribuzione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia.
Aceti ha spiegato che il quadro disegnato dalle intese è “profondamente incerto riguardo agli attuali LEP- LEA a causa della farraginosità e lentezza del meccanismo di aggiornamento e per l’annullamento da parte del Tar Lazio del Decreto tariffe e la mancanza del nuovo Decreto, per l’assenza di reali costi e fabbisogni standard, per l’attuale sistema di riparto e allocazione delle risorse tra le Regioni che è iniquo, per l’inadeguatezza del sistema di verifica e controllo dei LEA, cioè di tutti quegli aspetti posti alla base del ragionamento sull’attribuzione di autonomia differenziata”.
Inoltre, secondo Salutequità, l’assenza di una valutazione indipendente sull’impatto della maggiore autonomia delle quattro Regioni (Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto) che l’hanno richiesta riguardo alla sua neutralità di effetti per lo Stato e le altre Regioni che non hanno richiesto invece l’autonomia differenziata, in termini economici-finanziari e quindi sul loro equilibrio di bilancio, di mobilità sanitaria di cittadini-professionisti sanitari-erogatori, di garanzia dell’equità di accesso alle cure su tutto il territorio nazionale e di rispetto uniforme dei diritti dei pazienti, rende tutta l’operazione una “riforma al buio”.
La posizione dell’Associazione nasce dalla constatazione che manca una valutazione indipendente, basata su dati e analisi oggettive, sull’impatto che una maggiore autonomia delle quattro Regioni potrebbe avere oltre che al loro interno, anche sullo Stato e sulle altre Regioni che non hanno richiesto autonomia differenziata, con effetti sulla sostenibilità dei servizi sanitari regionali, sui principi di equità e solidarietà del SSN, su quello dell’unità della Repubblica, configurando il rischio di un regionalismo asimmetrico di tipo competitivo, anziché solidale e cooperativo, anche alla luce dell’assenza di misure perequative, a partire da quella dell’attuazione del Fondo perequativo.
Non sono stati approfonditi i possibili effetti economico-finanziari, né quelli relativi alla mobilità sanitaria di cittadini e professionisti, né tantomeno le conseguenze sull’equità di accesso alle cure e sul rispetto uniforme dei diritti dei pazienti su tutto il territorio nazionale.
“Procedere senza queste valutazioni – sottolinea Aceti – significa esporsi al rischio di una riforma i cui effetti reali non sono noti né governabili”.
Un altro elemento di criticità riguarda la definizione dei Livelli Essenziali di Prestazione (LEP) e dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
“Gli attuali LEA che risalgono al 2017- spiega Aceti -, sono ormai datati e non rispondono più ai bisogni attuali della popolazione, né sono allineati con l’evoluzione epidemiologica e tecnologica. A complicare ulteriormente il quadro, le recenti sentenze del TAR Lazio hanno lasciato il SSN in una situazione di profonda incertezza rispetto ai diritti realmente esigibili dai cittadini. Lo Stato dovrebbe emanare un nuovo decreto, ma l’iter appare complesso e incerto nei tempi, aggravando la precarietà normativa”.
La questione dei costi e dei fabbisogni standard rappresenta un ulteriore nodo irrisolto. Attualmente, la determinazione di questi parametri si basa quasi solo su dati storici e su negoziazioni politiche, senza una metodologia oggettiva che tenga conto dei reali bisogni della popolazione, dell’innovazione tecnologica, della povertà sanitaria o delle caratteristiche epidemiologiche dei territori. Anche l’Istat ha evidenziato come il sistema di allocazione delle risorse non sia proporzionale ai bisogni, ad esempio nel caso della multi-cronicità, dove non si osserva una correlazione tra finanziamento e prevalenza di patologie croniche.
Secondo Salutequità, sul fronte della garanzia dei LEA, il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) rappresenta un passo avanti rispetto al passato, ma resta ancora troppo parziale. Gli indicatori utilizzati sono pochi e non coprono aspetti fondamentali come il personale sanitario, i tempi di attesa al pronto soccorso, l’accesso all’innovazione tecnologica. I dati più recenti mostrano una situazione disomogenea tra le Regioni, con otto di queste risultate inadempienti, tra cui la Liguria, una di quelle che richiedono l’autonomia differenziata.
“Questo scenario – afferma Aceti – mette in discussione la possibilità di garantire un accesso uniforme ed equo alle prestazioni sanitarie su tutto il territorio nazionale, minando i principi di uguaglianza e unità della Repubblica”.
Le disposizioni che consentirebbero alle Regioni autonome di individuare tariffe di rimborso e di remunerazione differenti, di destinare risorse aggiuntive al personale o per incrementare le prestazioni e di riallocare economie su altri ambiti di spesa sanitaria rischiano, secondo Salutequità, di aumentare la competitività dei servizi sanitari regionali più forti. In assenza di misure perequative, questo potrebbe generare un vero e proprio drenaggio di pazienti, personale e risorse dalle Regioni più deboli, accentuando gli squilibri sia a livello di bilancio che di qualità e quantità dell’offerta sanitaria.
Inoltre, mancano sistemi di monitoraggio e controllo sugli effetti dell’istituzione di fondi sanitari integrativi e sulle nuove modalità di gestione delle risorse. Non sono previsti strumenti specifici per valutare l’impatto di queste innovazioni sull’equità, sulla qualità e sulla sicurezza dell’offerta sanitaria pubblica. Anche la composizione della Commissione paritetica Stato-Regione dovrebbe essere rivista, includendo componenti esterni e indipendenti per evitare rischi di autoreferenzialità.
“La durata e l’efficacia delle intese – aggiunge Aceti – non possono essere subordinate solo al mantenimento dell’equilibrio economico-finanziario e alla corretta erogazione dei LEA nelle Regioni che la richiedono, ma devono garantire anche la neutralità degli effetti per lo Stato e per le altre Regioni. È necessario prevedere sistemi di monitoraggio e verifica indipendenti, che possano valutare in modo trasparente e oggettivo l’impatto della riforma su tutti i soggetti coinvolti”.
Salutequità ritiene quindi che l’attuale quadro normativo e operativo sia troppo incerto e fragile per consentire l’avanzamento degli schemi di intesa sull’autonomia differenziata in sanità. L’assenza di valutazioni indipendenti, la mancanza di criteri oggettivi per la definizione dei costi e dei fabbisogni, l’inadeguatezza dei sistemi di verifica e controllo, e il rischio di accentuare le disuguaglianze territoriali rappresentano criticità insormontabili.
“Procedere in queste condizioni – conclude Aceti – significherebbe mettere a rischio i principi di equità, solidarietà e unità che sono alla base del Servizio Sanitario Nazionale, esponendo i cittadini a una pericolosa frammentazione dei diritti e delle opportunità di cura”.