Fibrillazione atriale: con Dabigatran etexilato minor tempo di interruzione della terapia per gli interventi chirurgici

I risultati pubblicati dalla rivista Circulation dimostrano che con dabigatran etexilato l’interruzione della terapia anticoagulante orale è considerevolmente più breve rispetto a warfarin in pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) ¹  che si devono sottoporre a un intervento chirurgico, rendendo più veloci i tempi pre-operatori per i pazienti e riducendo il periodo in cui non sono adeguatamente protetti dal rischio di ictus.

Inoltre, lo studio ha evidenziato che l’interruzione della somministrazione di dabigatran etexilato nelle 48 ore che precedono l’intervento è associato a un minore rischio di sanguinamento perioperatorio rispetto a un periodo di interruzione simile del trattamento con warfarin. ¹

 

La nuova analisi dello studio RE-LY^® ha evidenziato che un numero significativamente più alto di pazienti trattati con dabigatran etexilato è stato in grado di sottoporsi a intervento chirurgico entro 48 ore dall’interruzione della terapia, rispetto a pazienti che assumevano warfarin (46% per dabigatran in dosi da 150 mg/110 mg, per due volte al giorno, rispetto all’11% dei pazienti trattati con warfarin  , p <0.001)¹. Ciò è dovuto principalmente alle caratteristiche farmacocinetiche di dabigatran etexilato, fra cui un’emivita più breve (12-17 ore rispetto a circa 36 ore per warfarin)² e un inizio e una reversibilità dell’effetto anticoagulante più rapidi che sono garantiti da questo nuovo trattamento anticoagulante.  

 

Incidenze di sanguinamento e di eventi trombotici simili sono stati complessivamente osservati in quei pazienti trattati con dabigatran etexilato e warfarin che si dovevano sottoporre a interventi chirurgici o a procedure invasive, così come a interventi chirurgici d’urgenza o maggiori.¹

Il dottor Jeff Healey, della McMaster University, Hamilton, Canada, ha commentato: “Nei pazienti affetti da fibrillazione atriale, con terapia anticoagulante in corso, gli interventi chirurgici o le manovre invasive  sono richiesti comunemente. Questa analisi conferma che  dabigatran etexilato è sicuro tanto quanto warfarin per quanto riguarda il sanguinamento perioperatorio e gli eventi tromboembolici in pazienti  sottoposti a interventi chirurgici o a procedure  invasive, indipendentemente dal tipo di intervento che sia di carattere minore o maggiore. Inoltre, quasi la metà dei pazienti in terapia con dabigatran etexilato è stata in grado di sottoporsi all’intervento  entro 48 ore dall’interruzione del trattamento con l’anticoagulante, con un tempo di assenza di protezione da complicazioni tromboemboliche più breve rispetto a warfarin e un’emostasi adeguata al momento dell’operazione”.     

 

Nello studio RE-LY^® 4.591 pazienti sono stati sottoposti ad almeno un intervento chirurgico, una cifra che rappresenta il 24,7% dei pazienti che assumevano dabigatran etexilato in dosi da 110 mg per due volte al giorno, il 25,4% di coloro che assumevano dabigatran etexilato in dosi da 150 mg per due volte al giorno e il 25,9% di quelli che ricevevano warfarin. Le motivazioni più comuni che indicavano l’intervento sono stati l’inserimento di un pacemaker/defibrillatore (10,3%), un intervento odontoiatrico (10,0%) e esami di  diagnostica (10,0%). Dai risultati dell’analisi emerge che:¹

 

• Non si sono registrate differenze significative  nell’incidenza di sanguinamento maggiore perioperatorio fra dabigatran etexilato, in entrambi i dosaggi, e warfarin  (110 mg per due volte al giorno: RR=0.83, 95% CI: 0.59-1.17, p=0.28/150mg per due volte al giorno: RR=1.09, 95% CI: 0.80-1.49, p=0.58)
• Sono stati riscontrati tassi di sanguinamento maggiore sostanzialmente inferiori  per dabigatran etexilato, in entrambi i dosaggi, rispetto a warfarin, quando l’intervento chirurgico è stato eseguito entro le 48 ore:
  • Interruzione 24-48 ore: 110 mg per due volte al giorno:  RR= 0.35, 95% CI: 0.16-0.80, p= 0.01/150 mg per due volte al giorno: RR=0.36, 95% CI: 0.16-0.82, p=0.01

interruzione < 24 ore: 110 mg per due volte al 

• giorno: RR=0.18 95% CI: 0.07-0.50, p<0.001/150 mg per due volte al giorno: RR=0.44, 95% CI: 0.21-0.92, p=0.027
• L’incidenza di ictus e di tutte le altre complicazioni  tromboemboliche – fra cui morte per eventi cardiovascolari, embolia sistemica, infarto del miocardio o embolia polmonare – si è rivelata bassa e significativamente non diversa nei  diversi gruppi di trattamento.
• la superiorità  di dabigatran etexilato, per l’incidenza di ictus emorragico, è confermato ancora una volta nella presente analisi,  dove sono stati registrati quattro ictus emorragici perioperatori nel gruppo trattato con warfarin ben controllato, mentre non ne è stato osservato nessuno nei gruppi trattati con entrambe le dosi di dabigatran etexilato (p<0.05 per entrambe le dosi di dabigatran etexilato rispetto a warfarin).

 

Nell’analisi sono state prese in esame  le raccomandazioni sviluppate durante lo studio RE-LY^® che definivano  il momento ottimale in cui interrompere la terapia con  dabigatran etexilato prima di procedure invasive. Le raccomandazioni prendono in considerazione il rischio di sanguinamento  dovuto all’intervento chirurgico in sè e la funzionalità  renale del paziente, considerato che l’80% di dabigatran etexilato è escreto per via renale. L’analisi ha confermato nuovamente la validità di queste raccomandazioni, che sono riportate nel Riassunto Europeo delle Caratteristiche del Prodotto e forniscono indicazioni precise sui  tempi di interruzione di dabigatran etexilato per i vari gradi di funzionalità renale, in base al rischio standard o alto di sanguinamento per l’operazione o l’intervento previsto. 

 

“Un intervento chirurgico d’emergenza è un’evenienza che spaventa qualsiasi paziente in terapia anticoagulante, considerato l’aumento del rischio di sanguinamento che comporta” ha commentato Eve Knight, co-fondatore di AntiCoagulation Europe (ACE). “I dati emersi sono incoraggianti per i pazienti, in quanto dimostrano che con dabigatran etexilato sono possibili interruzioni più brevi della terapia senza un aumento del rischio di sanguinamento”. 

L’efficacia e il profilo di sicurezza favorevole di dabigatran etexilato sono stati dimostrati in un ampio programma di studi clinici ^3-8 che ha superato il vaglio delle Autorità Regolatorie, ottenendo l’approvazione in numerosi paesi del mondo. L’esperienza clinica di dabigatran etexilato è già ben consolidata e continua a crescere, considerato che il numero di pazienti trattati è di oltre 780.000 in più di 70 Paesi di tutto il mondo ⁹ e che per casistica degli studi clinici e per impiego nel mondo reale supera quella di tutti gli altri nuovi anticoagulanti orali.¹⁰ 

Note

1. Healey JS, et al. Peri-Procedural Bleeding and Thromboembolic Events with Dabigatran Compared to Warfarin: Results from the RE-LY randomized trial. Circulation. xxxxxxxxxxx
2. Stangier J, et al. Influence of renal impairment on the pharmakonetics and pharmacodynamics of oral dabigatran etexilate. Clin Pharmacokinet 2010; 49(4):259-68.
3. Pradaxa^®, European Summary of Product Characteristics, 2012.
4. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-51.
5. Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY^® trial. N Engl J Med 2010; 363(19):1875-6.
6. Schulman S, et al. Dabigatran etexilate versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361:2342-52. 
7. Eriksson BI, et al. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost 2007; 5:2178–85.
8. Eriksson BI, et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2007; 370: 949–56.
9. Data on file.

10.  Eikelboom JW, et al. Does dabigatran improve stroke-prevention in atrial fibrillation? Reply to a rebuttal. J Thromb Haemost 2010; 8:1438–9.